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没有病床看急症,护工没有监护义务

R因医疗损害责任纠纷一案,原审法院经审理查明,R系患者F的儿子。患者因“进食少1周伴全身溃烂”至第九人民医院急诊,既往有高血压病史,2月前有“疱疮”病史。查体:神清,精神萎,血压120/60mmHg,心率85次/分,律齐,双肺呼吸音粗,左下肺可及散在湿罗音。双下肢及左下肢可见陈旧性瘀斑,局部皮肤破溃。心电图示:窦性心率,室早,I、aVLT波低平。血常规:白细胞6.5×109/L,NE%67.6%,电解质:血钾2.92mmol/L。入院诊断:HBP(原发性高血压);心肌缺血;低钾血症;皮疹;皮肤破溃。第九人民医院予以补钾、补充能量、醒脑、营养支持等对症治疗。6月2日患者进食少,查体:神欠清,HR(心率)85次/分,律齐。双肺呼吸音粗。全身皮肤多处破溃。BP(血压)100/65mmHg。诊断:CHD(冠心病);心肌缺血;低钾血症;HBP;皮肤破损。第九人民医院予以来立信抗感染治疗、醒脑、营养支持治疗。上海律师

患者至第九人民医院皮肤科就诊,主诉:全身多处皮肤溃疡2月余。既往有类天疱疮史,服用强的松4#每日。查体:全身多处水疱、破溃。直径1cm-4cm~5cm不等,浅平。诊断:类天疱疮。予以药膏外敷。6月11日第九人民医院皮肤科会诊:目前患者全身皮肤弥漫红斑、水疱,伴破溃、渗出。诊断:类天疱疮?建议华山医院住院治疗。

第九人民医院皮肤科会诊:可见四肢、躯干水疱,糜烂面,无发热。予以美能、百多邦对症治疗。患者至华山医院皮肤科就诊。患者至瑞金医院皮肤科专家门诊,查生化:谷丙转氨酶9IU/L,白蛋白14g/L,钾3.67mmol/L。建议大疱病专病门诊。患者至瑞金医院大疱病专病门诊:……皮疹反复,伴瘙痒明显。目前胃纳差。查体:患者反应迟钝,一般情况较差。诊断:BP(大疱性类天疱疮),予以卤米松外用全身;加强一般支持治疗,补充白蛋白,保持水电解质平衡;百多邦糜烂面外用。上海律师

第九人民医院予以补充人血白蛋白1支。第九人民医院病历记录:查体:睡眠中,HR80次/分,律齐。双肺呼吸音粗,血压140/80mmHg,腹软,双下肢不肿,皮肤破溃,诊断:类天疱疮;CHD;心肌缺血;低蛋白血症。予以补充能量、营养支持等治疗。病史记录:查体:神清,血压105/70mmHg,心肺(-),HR76次/分,律齐,双下肢不肿,全身皮肤多处破溃。

病史记录:即刻护工发现(患者)呼吸停止,脉搏未及,双瞳孔散大,对光(-)。予转入抢救室,胸外按压,气管插管,人工呼吸,并予以开放静脉,……EKG示一直线,宣告临床死亡。死亡原因:直接死亡原因:呼吸骤停。促进死亡原因:类天疱疮;冠心病;低蛋白血症。患者为上述治疗花费了相应的医疗费用等。在患者死亡后,没有对患者进行尸检。上海律师

R认为第九人民医院的医护人员和护工违反急诊观察室医务人员岗位责任的相关规定,玩忽职守,对患者监护不力,未能及时发现患者的病情变化,并及时记录患者的病情,直至患者死亡也没有及时发现和予以抢救。要求第九人民医院赔偿医疗费用、护理费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、家属办理丧事费用及精神损害抚慰金等共计100,000元。

在原审法院诉讼调解过程中,原审法院根据R的书面申请,会同双方当事人对相关病历资料进行确认后,委托上海市医学会就第九人民医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错,该过错是否构成医疗损害;若构成医疗损害,其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书,其分析说明为:医疗行为符合规范。根据患者病史、入院体征、实验室检查,第九人民医院诊断“原发性高血压;心肌缺血;低钾血症;低蛋白血症;类天疱疮”正确,予以补钾、营养支持、皮肤科会诊、百多邦外敷治疗符合诊疗规范。经治疗,患者血钾恢复正常,病情趋于稳定;上海律师

护理、查房制度符合规范。根据病史记录,患者是急诊临时留观治疗,无规定要求护士必须定时巡视患者病情。第九人民医院按规范执行三班查房制度。患者在留观室接受治疗,按制度应由家属24小时陪护照看。患者在院期间,家属请护工为其进行生活护理,护工无严密观察患者病情的职责;3、抢救过程符合心肺复苏规范。患者突发呼吸心跳骤停,第九人民医院予以胸外按压,气管插管,人工呼吸,并开放静脉通道。经抢救无效患者死亡。患者83岁,就诊前持续进食少,加之患有类天疱疮,严重营养不良,低蛋白血症,全身状况差,既往有心血管疾病(高血压病史,心电图示心肌缺血),自身疾病情况系患者死亡的根本原因,故第九人民医院不承担医疗责任。

鉴定意见为:本例不属于对患者人身的医疗损害。R为此支付了医疗鉴定费用3,500元。由于R对上述医疗损害鉴定意见书提出书面异议,原审法院致函上海市医学会,要求对R提出的质疑予以相应的解答。上海市医学会函复原审法院,认为患者为急诊临时观察病人,第九人民医院并未向患者开具留观证明,并不是急诊观察室的病人,故《急诊观察室医护人员岗位责任制》并不适用于本案例。对于上述医疗损害鉴定意见书的分析说明、鉴定意见及复函内容,R表示不予认可,且认为上述分析说明、鉴定意见认定事实错误,判断依据缺失,患者当时就是第九人民医院急诊观察室的病人。第九人民医院则对上述医疗损害鉴定意见书的分析说明及鉴定意见等表示予以认可。上海律师

基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性,医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中,上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书中分析说明及鉴定意见是医学专家针对专门案件所作的专业意见,具有权威性,可以作为审理本案的相关依据。R虽然对上述医疗损害鉴定意见书的分析说明及鉴定意见提出异议,但R提出的理由尚不足以否定上海市医学会的医疗损害鉴定意见书中上述分析说明及鉴定意见,且未提供充分有效的证据反驳上述分析说明及鉴定意见的证明力,故R的上述主张,不予采纳。

鉴于上海市医学会在医疗损害鉴定意见书中确认第九人民医院医疗行为符合规范,护理、查房制度符合规范,抢救过程符合心肺复苏规范,第九人民医院不承担医疗损害责任。鉴定意见为,本例不属于对患者人身的医疗损害,故对于R以第九人民医院侵权为由要求第九人民医院予以赔偿的诉讼请求,不予支持。依照《民法通则》第五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,作出判决:驳回R的诉讼请求。上海律师

R不服提起上诉称:上海市医学会出具的鉴定意见书连基本事实都没有调查清楚,病历上记载的患者死亡时间为20:16,而鉴定意见书上则是18:16,上海市医学会在书面复函中却解释该时间与19:42的抢救时间不矛盾,说明鉴定意见草率、缺乏公信力;鉴定意见书专家分析意见第二点缺乏依据,患者有第九人民医院挂号单据、医疗费单据,而鉴定意见却认定患者不是该院急诊观察室病人,该条分析意见还无依据地认定护工无严密观察患者病情的职责。

被R第九人民医院答辩称:患者因电解质紊乱至第九人民医院急诊,医院纠正其电解质紊乱后,针对其慢性皮肤病已建议其转至专科医院就诊,第九人民医院皮肤科虽已会诊但没有病房,患者就一直留在第九人民医院急诊室,白天前往外院看皮肤科门诊;患者并不是急诊观察室病人,第九人民医院对急诊观察室的病人参照住院病人管理,收入急诊观察室需要办理手续,收入后无须每天挂号,而本案患者并不属于此种情形;患者病情变化快,家属和护工都有观察病情的义务,第九人民医院在护工发现病人异常后,及时抢救,没有证据证明患者的死亡与医院的诊疗行为有因果关系。上海律师

本案双方争议的是第九人民医院对F的医疗行为是否存在过错、是否构成医疗损害,该问题涉及医疗活动的高度专业性,一般人难以根据所掌握的医学知识对其进行事实判断,原审法院依据相关法律规定及司法实践,委托上海市医学会对本案医疗机构的医疗行为是否存在医疗过错、该过错是否构成医疗损害进行鉴定,并无不妥。上述鉴定程序合法,经双方质证的鉴材真实,鉴定意见分析说理客观、科学,原审法院以此鉴定意见作为本案事实判断的基础并无不妥。至于鉴定意见书中“诊治摘要”记载的“18:16EKG示一直线,宣告临床死亡”,与第九人民医院病史记录上的“8:16pm示一直线,宣告临床死亡”不一致的问题,通过阅看患者的病史资料,不难发现上述不一致系上海市医学会在摘录病史时将“8:16pm”误读为“18:16”。上海律师

虽然上述误读使鉴定意见书“诊治摘要”中的死亡时间早于实际死亡时间,但该时间误差并不影响病史记录对第九人民医院当日抢救患者过程的记载,也无法由此得出R所质疑的患者死亡在先、抢救在后的结论,因为正如上海市医学会在书面答复R的异议时所指出的,由于临床实践中存在补记病历的情形且不违反诊疗规范,本案病历记录上的“19:42”可以系病史记录时间而并非抢救开始时间。本案鉴定意见书对患者宣告临床死亡时间的摘录错误并不影响鉴定意见书就第九人民医院医疗行为是否符合规范、是否存在医疗过错、本案是否构成医疗损害所作出的分析意见。R因上述差错坚持认为本案鉴定意见书未调查清楚基本事实,进而认为鉴定工作草率,鉴定意见缺乏权威性、公信力的意见,依据不充分,难以采信。上海律师

关于鉴定意见书分析意见第二点所讨论的本案护理、查房制度是否符合规范的问题,R坚持认为本案患者系急诊留观室病人且护工有严密观察患者病情的职责。然而,依据国家相关部门发布的现行有效的《医院工作制度》及第九人民医院提交的《急诊留观管理制度》可见,急诊留观有特定的适用对象及相应的入室流程和离室手续,并非仅依其字面意思理解,依据本案现有病史记录,鉴定意见书认定本案患者仅为急诊临时留观治疗,并无不妥;而依据《卫生部关于进一步加强护理管理工作的通知》及《上海市卫生局关于加强上海市医疗机构护理员、护工管理的通知》的规定,护工的工作范围限于日常生活护理,职责并不包括病情观察。因此,R针对鉴定意见书分析意见第二点所提出的异议,不能成立,不予采信。上海律师

原审法院依据上海市医学会出具的鉴定意见认定第九人民医院医疗行为符合规范,护理、查房制度符合规范,抢救过程符合心肺复苏规范,合法有据,予以确认。另外,R诉请医疗损害赔偿,除须证明医院存在医疗损害行为外,尚须证明本案患者的死亡后果与医院的损害行为存在因果关系,而本案中,鉴定意见书已经明确患者的自身疾病情况系其死亡的根本原因。R并未提供充分有效的证据反驳鉴定意见书的此条意见,故其要求第九人民医院承担医疗损害赔偿责任的上诉请求,缺乏事实和法律依据,不予支持。原审法院依据已经查明的事实和在案证据所作的判决,事实清楚,适用法律正确,予以维持。依照《民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。(2015)黄浦民一(民)初字第3082号(2015)沪二中民一(民)终字第2201号

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