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医疗故事索赔中为何要封存原始病历材料

在医疗事故索赔过程中,有一部分病人或者病人家属只知道可以复印部分病历,但不知道还可以封存病历。封存病历有很重要的作用,特别是在一些小医院、私人医疗机构就诊的病患,更应当封存病历,一方面防止医疗机构篡改病历,另外一方面病人和家属也不用产生“病历被修改”这种怀疑和担忧,有时候这种怀疑和担忧一直持续到索赔结束之后。

当然医疗机构一般也不会主动告诉患者可以封存病历,但沈洁律师提醒病人和家属,如果担心病历被修改,还是要求封存为上策,如果医疗机构拒绝的,保留拒绝的有效证据,一般情况下正规的医院都不会拒绝这项请求。

下文沈律师谈谈封存病历的操作流程,首先封存病历,要医患双方当事人在场,如果是受托人需要出具病人的有效身份证复印件、授权委托书及本人身份证件。

其次,把原始病历复印后,把原件装在口袋里面,封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条,封条最好选用较薄的纸,然后在封条上签字、按手印并注明封存日期、封存的内容、页数,并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件,由医院盖章确认。

最后,原件被封存之后,放在医务处,因为封条上面有患者的签字,不用担心会有人随便乱动或者医院随意进行篡改。将来打官司或者纠纷调解等过程中必要时就可以提取医院的原始病历。

那为什么沈律师建议病患及家属(死者)要向医院提出封存病历呢?也就是封存病历材料的意义何在呢?

这是因为复印病历只能复印国家法律法规规定的部分,如第一天住院的病历、体温单、医嘱单、各种化验单、病理报告单等。如果做过手术,手术同意书也可以复印,还包括麻醉单、手术记录单、护理记录等。允许患者复印的并不是所需要的全部医疗资料,只有客观的部分、没有经过任何主观分析的病历材料可以复印。也就是“客观病史”,这部分治疗是可以复印的,复印后加盖医院的查询章,病人也不用担心医院篡改。

然而,有一部分资料按规定是不能复印的,我称之为“主观病史”,常见的有:医生每天记录的病情志(包括会诊记录、病例讨论等),这些主观病史的内容有助于全面了解病人在治疗过程中各种症状或表现以及医院在处理过程中的各项措施。也就是医生和医院对病人诊疗的过程,主观病史比客观病史更能反映医疗过程中,医院是否有过错,医生对病情判断得是否准确,采取的治疗措施怎么样。因此,复印病历和封存病历必须同时进行——封存的是整套病历。

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