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刑事自诉案件反诉状

反诉人(本诉被告人):

姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

被反诉人(本诉自诉人):

姓名、性别、出生年月日等基本情况。

反诉请求:____________________________________________

_________________________________________律师

事实与理由:_______________________________________________

被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素,阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。

证据和证据来源,证人姓名和住址:______________________________

如证据、证人在事实部分已经写明,此处只需点明名称、证人地址。

此致

___________人民法院

反诉人:×××

××××年××月××日

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